Zwangsstörungen
verstehen und behandeln
Auf dieser Seite möchte ich Ihnen erläutern, wie sich eine Zwangsstörung äußern kann, wodurch Zwänge aufrechterhalten werden und welche Möglichkeiten der Behandlung bestehen. Außerdem erfahren Sie, wie ich bei der Behandlung von Zwangsstörungen in meiner Praxis vorgehe.
Was ist eine Zwangsstörung?
Zwänge können sehr unterschiedlich aussehen. Bei manchen Menschen stehen gut sichtbare Zwangshandlungen wie häufiges Kontrollieren, Waschen oder Reinigen im Vordergrund. Andere leiden vor allem unter wiederkehrenden aufdringlichen Zwangsgedanken oder führen ihre Zwangsrituale überwiegend gedanklich aus. Nicht immer ist deshalb für die Betroffenen oder ihr Umfeld sofort erkennbar, dass es sich um eine Zwangsstörung handelt.
Viele Betroffene erkennen, dass ihre Befürchtungen oder Verhaltensweisen übertrieben sind. Dennoch fällt es ihnen schwer, sich von den Gedanken zu lösen oder auf die entsprechenden Zwangshandlungen zu verzichten. Die Symptomatik kann dadurch viel Kraft und Zeit in Anspruch nehmen und das persönliche, familiäre oder berufliche Leben deutlich beeinträchtigen.
Zwangsgedanken
Zwangsgedanken sind wiederkehrende Gedanken, Vorstellungen oder innere Impulse, die sich aufdrängen, obwohl sie nicht gewollt sind. Sie können starke Unsicherheit, Angst, Anspannung, Ekel, Schuld oder Scham auslösen. Häufig versuchen Betroffene deshalb, solche Gedanken zu unterdrücken, zu widerlegen oder durch bestimmte Gegengedanken oder Handlungen zu neutralisieren.
Die Inhalte von Zwangsgedanken können sehr unterschiedlich sein. Sie beziehen sich z.B. auf Verschmutzung oder Ansteckung, die Sorge, einen Fehler gemacht oder etwas übersehen zu haben, übermäßige Verantwortung für mögliche Schäden sowie auf Ordnung oder Symmetrie. Auch aggressive, sexuelle oder religiöse Zwangsgedanken sind häufig.
Zwangsgedanken stehen typischerweise in krassem Widerspruch zu den eigenen Überzeugungen und Wertvorstellungen und werden gerade deshalb als besonders beängstigend erlebt. Gerade Zwangsgedanken mit aggressiven, sexuellen oder anderen als beschämend erlebten Inhalten werden oft lange verschwiegen.
Zwangshandlungen
Zwangshandlungen sind wiederkehrende Verhaltensweisen oder gedankliche Rituale, zu denen sich Betroffene gedrängt fühlen. Hierzu gehören beispielsweise Kontrollieren, Waschen, Reinigen, Ordnen oder das Wiederholen bestimmter Handlungen. Zwangsrituale können aber auch ausschließlich gedanklich stattfinden, etwa in Form von Zählen, Beten, innerem Wiederholen bestimmter Wörter, gedanklichem Kontrollieren oder Neutralisieren belastender Gedanken.
Zwangshandlungen dienen meist dazu, Angst, Unsicherheit oder andere unangenehme Gefühle zu reduzieren oder ein befürchtetes Ereignis zu verhindern. Kurzfristig gelingt dies häufig tatsächlich. Langfristig trägt gerade diese kurzfristige Erleichterung jedoch dazu bei, dass sich die Zwangssymptomatik weiter verfestigt.
Wann werden aufdringliche Gedanken zum Problem?
Die meisten Menschen haben mitunter ungewöhnliche, unangenehme oder aufdringliche Gedanken. Das ist normal und für sich genommen noch keine Zwangsstörung. Entscheidend ist, welche Bedeutung solchen Gedanken beigemessen wird und wie anschließend mit ihnen umgegangen wird.
Ein aufdringlicher Gedanke wie „Was, wenn ich den Herd angelassen habe?“ kann beispielsweise auftauchen und wieder verschwinden. Bei einer Zwangsstörung wird solchen Gedanken oft übermäßig viel Beachtung geschenkt und es besteht häufig das Bedürfnis, vollständige Sicherheit darüber herzustellen, dass die befürchtete Situation nicht eingetreten ist oder niemals eintreten wird. Der Gedanke wird immer wieder analysiert, Erinnerungen werden überprüft, andere Menschen um Rückversicherung gebeten oder bestimmte Situationen und Gegenstände werden vorsichtshalber vermieden.
Dabei können typische Annahmen eine Rolle spielen wie: „Wenn ich so etwas denke, sagt das etwas über mich aus“, „Wenn ich mich so unsicher fühle, muss an der Befürchtung etwas dran sein“ oder „Ich darf erst aufhören zu kontrollieren, wenn ich mir vollkommen sicher bin“. In einer Therapie geht es deshalb nicht darum, jeden Zwangsgedanken immer wieder zu widerlegen oder vollständige Sicherheit herzustellen. Vielmehr wird gemeinsam erarbeitet, warum bestimmte Gedanken so bedrohlich erscheinen und weshalb der Versuch, Unsicherheit vollständig zu beseitigen, das Problem langfristig aufrechterhalten kann.
Auch Gefühle können dabei eine wichtige Rolle spielen. Eine starke Angst kann beispielsweise den Eindruck vermitteln, dass tatsächlich eine große Gefahr bestehen müsse. Das Gefühl ist dabei real – die daraus gezogene Schlussfolgerung muss es nicht sein. Diesen Unterschied wahrnehmen zu lernen, ist ein wichtiger Schritt im Umgang mit Zwängen.
Wodurch werden Zwänge aufrechterhalten?
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen bilden häufig einen Kreislauf. Ein bestimmter Auslöser (z.B. Anblick eines Küchenmessers) führt zu einem aufdringlichen Gedanken oder Zweifel (z.B. denkt eine liebevolle Mutter plötzlich „Könnte ich mein Kind umbringen?“). Wenn diese Gedanken subjektiv als bedeutsam und gefährlich bewertet werden (z.B. „Sowas darf ich doch nicht denken!“, „Wenn ich meine Gedanken nicht im Griff habe, dann vielleicht auch nicht mein Handeln.“), entstehen unangenehme Gefühle wie z.B. Angst, Unsicherheit oder Anspannung. Um diese Gefühle zu reduzieren, wird kontrolliert, vermieden, rückversichert oder ein anderes sichtbares oder gedankliches Ritual ausgeführt (z.B. alle Messer entfernen, mit dem Kind nicht mehr alleine bleiben). Dies führt kurzfristig dazu, dass die unangenehmen Gefühle nachlassen. Man erhält quasi eine „Belohnung“ dafür, dass man die Zwangsrituale ausführt, was das problematische Verhalten verfestigt. Verhaltenstherapeuten nennen diesen zentralen Lernmechanismus eine „negative Verstärkung“.
Paradoxerweise führen die kurzfristig entlastenden Zwangsrituale langfristig auch dazu, dass den aufdringlichen Gedanken immer mehr „geglaubt“ wird. So denkt unser Gehirn z.B. automatisch: „Die Tatsache, dass ich soviel kontrolliere, beweist doch, dass wirklich große Gefahr besteht.“
Gleichzeitig nutzt sich der kurzzeitig „beruhigende“ Effekt der Zwänge im Laufe der Zeit ab (vergleichbar mit einem Messer, das nach häufiger Verwendung stumpf wird). Um noch den gleichen emotionalen Effekt zu erzielen, werden deshalb immer zeitaufwändigere oder komplexere Rituale benötigt. Die Zwangsstörung verschlimmert sich und kann im ungünstigsten Fall chronifizieren.
Wie werden Zwangsstörungen behandelt?
Eine Zwangsstörung kann sehr hartnäckig sein. Viele Betroffene haben schon oft versucht, weniger zu kontrollieren, weniger zu waschen oder bestimmte Gedanken einfach nicht mehr zu denken – und erleben frustriert, dass dies nicht dauerhaft gelingt. Das liegt nicht an mangelnder Willenskraft. Zwänge funktionieren vielmehr nach bestimmten Mechanismen, die sich durch bloßes „Zusammenreißen“ meist nicht verändern lassen.
Die gute Nachricht ist: Für Zwangsstörungen gibt es wirksame Behandlungsmöglichkeiten.
Psychotherapie
Der „Goldstandard“ in der Behandlung von Zwangsstörungen ist die sogenannte störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie. Ein wichtiger Bestandteil ist dabei die sogenannte Exposition mit Reaktionsmanagement – also das gezielte Üben eines neuen Umgangs mit Situationen, Gedanken und Gefühlen, die bisher den Zwang ausgelöst haben. Auch die deutsche S3-Behandlungsleitlinie empfiehlt dieses Vorgehen ausdrücklich als Therapie der ersten Wahl bei Zwangsstörungen.
Exposition mit Reaktionsmanagement
Bei der Exposition setzen sich Betroffene gezielt mit Situationen, Gedanken oder Vorstellungen auseinander, die normalerweise Zwangsreaktionen auslösen. Gleichzeitig wird trainiert, auf die gewohnte Zwangshandlung, Vermeidung oder gedankliche Neutralisierung zu verzichten.
Die Übungen werden sorgfältig vorbereitet und an die individuelle Symptomatik angepasst. Ziel ist nicht, möglichst viel Angst auszulösen, sondern neue Erfahrungen zu ermöglichen: Unsicherheit und unangenehme Gefühle können ausgehalten werden, ohne sie durch Zwangsrituale beseitigen zu müssen.
Psychopharmakologische Therapie
Zwangsstörungen können auch medikamentös behandelt werden. Wirksam sind insbesondere bestimmte Antidepressiva, vor allem sogenannte SSRI. In manchen Fällen kann eine medikamentöse Behandlung die Psychotherapie sinnvoll ergänzen, zum Beispiel bei stärker ausgeprägter Symptomatik oder zusätzlichen psychischen Beschwerden. Eine ausschließlich medikamentöse Behandlung wird dagegen in der Regel nur dann empfohlen, wenn eine störungsspezifische Psychotherapie nicht möglich ist oder nicht in Anspruch genommen werden kann. Ob eine medikamentöse Behandlung sinnvoll ist, sollte individuell mit einem Facharzt bzw. einer Fachärztin für Psychiatrie oder dem behandelnden Arzt besprochen werden.